一、個案介紹

基本信息:明明,男,12歲,小學六年級學生。

對來訪者的初始印象:身高1.50米左右,長得很結實,皮膚駒黑,小眼睛,眼神游離,不愿意和心理咨詢師有眼神接觸。頭發亂蓬蓬的,略微有些卷曲。上身穿軍綠色夾克,下身穿藍色破洞牛仔褲,腳穿白色運動鞋。首先吸引心理咨詢師目光的是他耳朵上四個亮閃閃的耳釘。穿著打扮與其年齡不相符,顯得過分成熟。坐在椅子上,雙腿不停地抖動,顯得漫不經心。

求助的主要問題:奶奶反映明明的很多行為習慣不好,比如牌氣暴躁、打架、偷錢、逃學等,現在已經管不住他了。明明在一旁冷眼相看言不發。奶奶希望心理咨詢師能幫助明明改掉壞習慣,回到學校,好好學習。

成長史和重要事件:由明明奶奶陳述,在明明3歲時,其父母離婚,明明被判給父親撫養,母親隨后改嫁他人,遠走他鄉。明明父親牌氣火爆,對明明非打即罵。在明明5歲時,明明父親因為與人打架斗毆,過失致人死亡被判人獄10年。爺爺和奶奶年逾古稀,身體不好,沒有精力管教孫子但對孫子花錢的要求幾乎無條件滿足。久而久之,孫子養成了“闊少”做派。生活上,和同學攀比,花起錢來大手大腳,經常用禮物拉幫結派,身邊案攏了一幫“兄弟”,在班上經常欺負體弱的同學,有兩次把同學打得頭破血流。學習上,明明毫無心思,成績一塌糊涂,甚至多次逃學。老師時不時邀請明明的爺爺、奶奶到學校去,讓家人嚴加管教。老師告誠說,如果再次發生打人、遇學的事情,就要開除明明。爺爺、奶奶請求老師不要開除孫子。老師見兩個老人實在可憐,也無計可施,干脆也不管他了。爺爺、奶奶管不住明明,開始在經濟上控制他,對明明不再有求必應。明明花錢的欲望得不到滿足,便“自謀財路”,開始偷家里的錢,甚至把奶奶的金戒指也偷去換錢了。爺爺、奶奶發現苗頭不對,便把家里放錢的抽屜上鎖。后來,明明只好把眼光轉到同學的身上,開始偷同學的零花錢。第次偷錢是什么時候,一共偷了多少次,明明也說不清。有一次,他被同學當場抓了個現行。后來,他還伙同幾個校外的初中生在放學路上,向一些同學素要“保護費”。老師對明明多次當眾批評教育,甚至對他采用罰站等體罰的方式都不奏效。老師只好讓爺爺、奶奶把孩子領回家,教育好了再送回來上學,這樣明明干脆借機不上學了。爺爺、奶奶苦苦哀求明明聽話,好好去上學,不要再做壞事了,可明明根本不聽。在家里對爺爺、奶奶說謊,動輒滿口臟話、大發牌氣、暴怒、亂扔東西。牌氣上來了,就提弄家里養的小動物,用木棒打小狗,用火燒貓的尾巴,甚至殘忍地用剪刀活活剪掉金魚的頭。爺爺、奶奶非常焦急,不知道該怎么管明明,只能盼著兒子早點出獄,好好教育這個“問題兒童”。

以往咨詢經歷:在去心理咨詢門診前,明明的爺爺、奶奶找到了社區的工作人員,工作人員陪他們去了醫院心理科的兒童青少年門診。醫生根據他們的介紹,懷疑明明可能有兒童品行障礙,建議奶奶帶明明接受專業的心理咨詢。

二、咨詢過程和結果

(一)咨詢設置

心理咨詢每周1次,50分鐘次,收費200元次。咨詢前簽訂協議,告知保密原則、來訪者及心理咨詢師的權利和義務、請假、遲到等相關設置,取消或者更改時間需提前24小時通知。

(二)咨詢目標

咨詢目標是消除來訪者的不良行為,改善來訪者與家人、同學的關系。心理咨詢師與來訪者一共進行了10次咨詢。

(三)咨詢方法及過程

初始訪談階段主要是收集來訪者的資料,評估心理行為,建立咨詢關系,商定咨詢目標。主要采用了行為矯正的方法。

來訪者非常排斥心理咨詢,是奶奶哭著求他才來咨詢的,因此建立咨詢關系對心理咨詢師來說是較大的挑戰。第1次咨詢,奶奶介紹了基本情況以后,心理咨詢師請奶奶暫時回避,單獨和明明交談。明明剛開始不說話,沉默了大概十分鐘后,明明說:“奶奶說的都是事實,但我現在挺好的,有吃有喝有玩。”心理咨詢師問:“現在學校要升除你,怎么辦呢?爺爺、奶奶老了,你怎么辦呢?”明明繼續沉默,但心理咨詢師看到明明的眼困紅了。心理咨詢師說:“我很想幫你,但不知道到底怎么幫你,我很難受。是不是你的心情和我一樣,想改變,卻不知道怎么改變?”聽到這些明明流著眼淚點點頭,這才愿意說出自己的故事。

心理評估:明明怎么了?是“問題兒童”嗎?醫生為什么說明明有兒童品行障礙呢?家長如何知道自己的孩子是否有品行障礙呢?

在CCMD-3《中國精神疾病分類與診斷標準:第三版》中,品行障礙是指反社會性品行障礙和對立違抗性品行障礙。患者一般具有臨床表現的前3項,且持續半年以上,明顯影響同伴、師生、親子關系和學業。若品行問題與心理發育水平明顯不ー致,也不是心理發育障礙、其他精神疾病或神經系統疾病所致,可診斷為反社會性品行障礙;若患者在10歲以下,僅有對立違抗性行為,則診斷為對立違抗性品行障礙。詳見下文：

反社會性品行障礙

【癥狀標準】

1.至少有下列3項

(1)經常說說(不是為了逃避懲罰)

(2)經常暴怒,好發牌氣;

(3)常怨根他人,懷恨在心,成心存報復

(4)常拒絕成不理睬成人的要求或規定,長期嚴重的不服從;

(5)常因自己的過失或不當行為而責怪他人;

(6)常與成人爭吵,常與父母或老師對抗;

(7)經常故意干擾別人。

2.至少有下列2項

(1)在小學時期便經常逃學(1學期達3次以上)

(2)擅自離家出走或逃跑至少2次(不包括為避免責打或性虐待而出走)

(3)不顧父母的禁令,常在外過夜(開始于13歲前);

(4)參與社會上的不良團伙,一起干壞事

(5)故意損壞他人財產成公共財物;

(6)常常虐待動物

(7)常挑起或參與斗段(不包指兄弟姐妹打架)

(8)反復欺負他人(包指采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段)。

3.至少有下列1項

(1)多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財

(2)勒索或搶劫他人錢財,或人室搶劫

(3)強迫與他人發生性關系,或有猥褻行為;

(4)對他人進行軀體虐待(如捆綁、刀割、針刺、燒燙等);

(5)持兇器(如刀、棍棒、磚、碎瓶子等)故意傷害他人

(6)故意縱火

4.必須同時符合以上第1、2、3項標準。

【嚴重標準】

日常生活和社會功能(如社交、學習或職業功能)明顯受損。

【病程標準】

符合癥狀標準和嚴重標準至少已有6個月。

對立違抗性品行礙

【癥狀標準】

至少有下列3項

(1)經常說謊(不是為了逃避懲罰)

(2)經常暴怒,好發脾氣

(3)常怨恨他人,懷恨在心,成心存報復

(4)常拒絕或不理成人的要求或規定,長期嚴重的不服從

(5)常因自己的過失成不當行為而責怪他人

(6)常與成人爭吵,常與父母或老師對抗

(7)經常故意干狀別人。

【嚴重標準】

上述癥狀已形成應不良,并與發有水平明顯不一致。

【病程標準】

符合癥狀標準和嚴重標準至少已有6個月

在上述案例中,明明有“經常說謊”“經常暴怒,好發牌氣”“常拒絕或不理睬成人的要求或規定,長期嚴重的不服從”“常與成人爭吵,常與父母或老師對抗”(符合3條以上);“經常逃學”“常常虐待動物”“常挑起或參與斗毆”“反復欺負他人”(符合2條以上);“多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財”“勒索或搶劫他人錢財”(符合1條以上)。對照上述癥狀標準,且明明的日常生活和社會功能明顯受損,符合癥狀標準和嚴重標準達6個月以上,因此明明患有兒童品行障礙中的“反社會性品行障”,但仍需專業機構中的醫生進行明確診斷方可干預。

(四)咨詢效果

心理咨詢師對咨詢的總體評價:經過10次的咨詢,來訪者的攻擊行為和偷竊行為、慮待動物行為減少,但情緒仍然不夠穩定,主要表現為易怒。奶奶聽取了心理咨詢師的建議,當明明有好的行為出現時立即獎勵,同時也制定一定的規則;心理咨詢師邀請明明的媽媽來一題,告知隔代教育的弊端以及媽媽對孩子教育的重要性,媽媽同意將孩子接到自己身邊。明明很樂意與媽媽生活在一起。因媽媽居住在外地,明明不得不離開爺爺、奶奶生活的城市,這對明明來說也未必是一件壞事,因為可以擺脫那些年長的“哥們”的教唆,在新的環境中也有利于他重建自信。在處理了分離問題后、心理咨詢師建議明明的媽媽在當地尋找心理咨詢師為明明繼續咨詢。