為什么憤怒的時候我想要傷害自己

一、個案介紹
基本信息:小美,女,23歲,公司職員。家中有三口人,父母在老家,來訪者大專畢業后在W城市工作兩年,某專業專升本在讀。對來訪者的初始印象:面容清秀,長發技肩,長得清純,一雙楚楚動人的大眼睛。拘謹,臉紅,垂頭,說話聲音低,心理咨詢師要靠得很近才能聽得清她說話,話很少,回答很簡潔,更多的時間是沉默求助的主要問題:長期與同事關系疏離,與陌生人眼光對視會感覺緊張,同時擔心別人看出自己緊張。希望通過咨詢擺脫孤獨感,改變社交緊張的狀況。與醫院電話約定初始訪談時間更改了兩次,一周后到醫院心理科預約面對面咨詢,強調要找一個年長的女性心理咨詢師。經過評估后,心理科安排了一名女性心理咨詢師給來訪者進行心理咨詢。

來訪者自訴:“我性格偏內向,有些宅”,個人也沒有什么能力,沒有拿得出手的東西。現在過的每一天都是煎熬
開始是和男同事說話緊張,后來是和女同事說話也緊張,最后發展到與陌生人眼光對視也感覺緊張,還總是擔心別人會看出自己緊張。與同事關系硫離,渴望接近別人但又害怕被輕視、被人家看不起。在公司工作特別努力,經常加班,還幫同事做額外的工作,希望他們能喜歡我,希望領導能重視我,可是同事都是勢利小人,利用完我后又把我甩到一邊,這些都讓我感到憤怒,但我又不敢拒絕,下次還要給他們幫忙。每天早上上班前一個小時就開始擔心這一天該怎么過啊。我要生存,不能不工作,但這樣又太痛苦了。我與另外兩個女孩合租,她們兩個晚上在客廳里面看電視,嘻嘻哈哈,我就像個外人。晚上躺在床上是我最孤獨的時候,總是想自己為什么要活在世上。最難過的時候,我用鉛筆刀在手腕上劃過,其實并不感覺到痛,但疼痛能讓我感覺到我還活著。”

成長史和重要事件:“我雖然是獨生子女,但我感覺不被父母待見。爸爸是復員軍人,后來到派出所當了一名警察,媽媽在鄉政府當計劃生育干部,兩個人關系不好,經常吵架。我爸爸在家是唯一的男丁,他上面有三個姐姐。爸爸牌氣特別暴躁,媽媽生我后身體不好,聽我外婆說我媽媽那時經?？?奶水不夠,我只吃了三個月的母乳。奶奶說我小時候身體不好,經常半夜要去看急診。
“記得大概是我上幼兒園的時候,爸爸當了領導,工作特別忙,媽媽要去孕婦或產婦家里做工作,有時候晚上就把我一個人丟家里。記得有幾次醒來后發現爸媽不在家,我想要尿尿,可家里黑漆漆的,又不敢去圓所,就尿在床上了,媽媽回來后把我大罵了一通,說我這么大還尿床,真不知羞恥。上小學的時候,我的學習成績不好,爸爸平時不管我,但成績單到,爸爸就會大發雷霆,說生了你這個沒用的廢物。媽媽在旁邊只會唉聲嘆氣。有一次,我還聽到爸爸和媽媽商量生二胎,媽媽堅決不同意再生,我既難過又高興。難過的是爸爸總是不喜歡我,高興的是媽媽不同意再生,不會有弟弟、妹妹和我爭寵了。到了初中,我好像突然開了竅,成績直線上升,中考以全班第一名的成績考上了我們當地的重點高中?？缮狭烁咧泻?我開始住校,我因與室友相處不好,就開始走讀。有一天,媽媽告訴我:爸爸出軌了,他們兩個要離婚。媽媽說,為了我,她不會離婚,她要拖住爸爸。此后,我回家經?？吹綃寢屢詼I洗面,還有一次媽媽帶著我去捉好,可是沒捉到。媽媽經常在我面前說爸爸的不好,說我以后嫁人要看清楚了,說爺爺、奶奶一家人都不好,重男輕女,要我爭氣。從那個時候開始,我就特別恨爸爸。后來,媽媽說得多了,我就煩了,也懶得聽了,覺得家里不清凈,還是去住校比較好。我的學習成績慢慢變差,我也著急,但就是學不好。高考沒考好,只考上了大專。讀大二期間認識了我
前男友,他是我的初戀。男友是W市人,大專畢業后,我追隨男友來到陌生的W市,來到這里什么都不適應,和男友經常吵架,三個月以后分手了。媽媽勸我回家,但我不想回家以后受媽媽控制,而且也不想離開這個傷心之地,我覺得我有點自虐。參加工作兩年以來,我前前后后換了5份工作,最長的一份工作干了8個月,最短的只干了1個月不到?，F在的工作是公司文員,負責客戶的回訪,整天面對那些難纏的客戶好煩。朋友很少只有老家一兩個高中同學還有聯系。在公司里,我不怎么說話,是因為一看到同事我就緊張得要命,臉紅,手心冒汗,生怕別人知道我緊張,輕視我。心里面挺孤獨的,同事出去吃飯、逛街也不叫我。半年前,我通過了專升本考試、我想等本科畢業后再去考研究生。
剛來到現在這個公司的時候,遇到了一個女孩,是做前臺的,性格活潑、熱心腸,看我經常獨來獨往,就經常找我說話。她比我來公司早,熟悉公司的情況,在工作和生活中關心我、幫助我,所以我心情不好的時候會找她談心,談我的家庭、我的前男友,還有我怕見異性的情況,甚至把我家里的情況都告訴她了。但是有時我感覺她對我有些戒備,不怎么跟我說她的事情,一定是不信任我,我有些生氣?？吹剿纠锲渌艘黄鹫f笑的時候,我都不想搭理她了。下班后,我就把她的QQ和微信都拉黑了。
“不知道為什么,我和媽媽也親近不起來,每次都是她主動給我打電話,我覺得和她沒話說。我能感覺到媽媽想和我親近,可我就是覺得別扭?！?/p>

以往咨詢經歷:在大學期間,曾經在學校的心理咨詢中心咨詢過3個月。一個月前在外地某咨詢機構咨詢過2次,曾在本地醫院心理科被診斷為“情緒問題,焦慮、抑郁狀態”,心理咨詢師建議其接受長程的心理咨詢。心理咨詢到第15次時,心理咨詢師建議來訪者去精神衛生中心做系統的精神科診斷,并咨詢是否要進行藥物治療。來訪者被診斷為“抑郁障礙、邊緣性人格障礙”。

二、咨詢過程和結果

(一)咨詢設置
心理咨詢每周1次,50分鐘次,收費200元次。咨詢前簽訂協議,告知保密原則、來訪者及心理咨詢師的權利和義務、請假、遲到等相關事項,取消或者更改時間需提前24小時通知。本書截稿前已咨詢72次。

(二)咨詢目標
來訪者來訪時的咨詢目標:擺脫孤獨感,改變社交緊張的狀況。針對小美的癥狀,最初決定采用結構化、療程較短的認知行為療法,幫助她改善情緒。隨著咨詢的進展,心理咨詢師發現其可能有邊緣性人格障礙,經心理咨詢師建議,來訪者去某精神衛生中心診治,診斷為“抑郁障礙、邊緣性人格障礙”。經與來訪者協商,咨詢以采用心理動力學方法為主,同時也會運用一些認知行為療法的技術。

(三)咨詢方法及過程
初始訪談階段主要收集來訪者的資料,進行心理評估,建立咨詢聯盟,商定咨詢目標等。醫學評估首先要評估患者是否存在器質性疾病、是否需要藥物治療、出現不良后果的風險等,以判斷來訪者是否適合做心理咨詢,以及采用何種心理咨詢方法。
計劃主要采用心理動力學的方法,先是進行了心理動力學評估。資料源于詢問病史和心理動力學傾聽。評估的內容包括來訪者主訴、現病史、既往史、家族史、發展史、創傷事件、精神狀態檢査結果、醫患互動模式、移情和反移情等。通過評估實現從心理動力學的視角理解患者主觀描述的過去的和現在的經歷。根據心理動力學的解析,心理咨詢師可以對潛在的醫患互動、患者的防御模式和人際互動做出預測。
咨詢中期,通過心理動力學的方法幫助來訪者理解其問題的成因,運用支持性和表達性技術,不斷把反移情整合人解釋過程中,進行移情分析,探索來訪者過去的事件和其當前癥狀之間的關系,處理阻抗,在建立良好咨詢聯盟的基礎上,澄清、面質、解釋。咨詢后期,處理分離焦慮,討論咨詢的收獲與遺憾,評估療效。來訪者認為,心理咨詢幫她認識了自己,發掘了自身才能。

咨詢過程一波三折,來訪者心理領能力強。在咨詢初期,來訪者對心理咨詢師的正移情產生了“蜜月效應”,來訪者改變之大讓心理咨詢師都不敢相信,情緒穩定,行為改變,學習了很多技能。在咨詢中期,來訪者頻頻打破設置,試探心理咨詢師的容納程度,但又不愿意討論,后又認為心理咨詢師技術不行,成脅要中斷咨詢,咨詢陷人了個局。在督導的幫助下,心理咨詢師本著“不帶誘惑地深情,不含敵意地拒絕”的態度,真誠接納來訪者的見諸行動,找準時機,探究其否認的防御機制時出現阻抗,及時處理。來訪者逐漸理解了早年的經歷對自己現在的影響,正逐步改變迎合他人的社交模式。咨詢了72次,本書定稿前咨詢還在進行中,部分議題涉及討論心理咨詢師與來訪者之間的關系。

(四)咨詢效果
咨詢師對咨詢的總體評價:經過72次的咨詢,來訪者的情緒變得比較穩定,社交緊張的狀況有所改善,沖動性的行為減少,逐漸理解了早年的經歷對現在的影響,正逐步改變迎合他人的社交模式。來訪者部分咨詢目標初步達成。